Prénom et NOM
N° et rue
Code Postal – Ville

____________
Numéro de téléphone
Email]

[Lieu, date]

 

à [Destinataire :

Monsieur, Madame, Le Directeur, Directrice

MDPH - Adresse complète.]

 

Référence de votre décision : N° ........

 

Objet : Recours gracieux

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Madame, Monsieur Le Directeur, Directrice,

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Vous m’avez notifié par votre courrier du [date de la décision], que [précisez le contenu de la ou des décision(s) contestée(s)]. Cette décision ne correspond pas à mes attentes aussi j'ai décidé de vous adresser ce courrier de contestation, considérant que votre argumentaire est injuste.
Je forme donc un recours gracieux auprès de la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées et vous demande de reconsidérer mon dossier.

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En vous remerciant pour l'attention que vous porterez à ce recours et dans l'attente de la suite que vous voudrez bien y donner,je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

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Signature